Auf dieser Seite möchten wir wichtige Informationen zu den GKV und PKV mit Ihnen teilen. Das Wohl jedes Einzelnen liegt uns am Herzen und es gibt zahlreiche Richtlinien, an die wir uns halten müssen. Diese Seite dient der Fehlerminimierung, der Aufklärung und schafft Transparenz in unseren Abläufen und Preisen.

GKV : 

Wir arbeiten mit allen GKV zusammen und freuen uns über jeden, der uns einen Besuch abstattet. Bitte denken Sie daran, dass die Verodnungen beim Behnadlungsbeginn nicht älter als 28 Tage sein darf, da sie sonst nicht mehr gültig ist. 

Neue Heilmittelrichtlinie: Der Verordnungsfall

Mit der aktuellen Heilmittelrichtlinie wurde der frühere „Regelfall“ durch den sogenannten Verordnungsfall ersetzt. Ein Verordnungsfall bezieht sich jeweils auf den verordnenden Arzt, die zugrunde liegende Diagnose sowie das Datum der Ausstellung der Verordnung. Er endet in der Regel, wenn innerhalb von sechs Monaten nach der letzten Verordnung keine weitere Verordnung für dieselbe Erkrankung durch denselben Arzt erfolgt.

Für jeden Verordnungsfall sieht der Heilmittelkatalog eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge vor. Diese dient als medizinische Orientierung dafür, in welchem Umfang Heilmittel in der Regel verordnet werden, um das Therapieziel zu erreichen. Die konkrete Anzahl der Behandlungseinheiten richtet sich nach der jeweiligen Diagnosengruppe (z. B. Wirbelsäule, Extremitäten, ZNS oder Lymphdrainage) und liegt häufig im Bereich von bis zu etwa 18 Einheiten. Dabei handelt es sich jedoch ausdrücklich nicht um eine starre Obergrenze oder einen Leistungsanspruch, sondern um einen Richtwert.

Die Anzahl der Behandlungseinheiten pro Verordnung ist unabhängig davon begrenzt und beträgt, je nach Diagnosegruppe und Heilmittel ,in der Regel zwischen sechs und zehn Einheiten pro Rezept.

Sofern es medizinisch erforderlich ist, können auch über die orientierende Behandlungsmenge hinaus weitere Verordnungen erfolgen. In diesen Fällen ist eine entsprechende medizinische Begründung durch den verordnenden Arzt notwendig. Maßgeblich ist dabei stets der individuelle Gesundheitszustand des Patienten.

Ein Verordnungsfall ist grundsätzlich an den jeweiligen Arzt gebunden. Das bedeutet, dass bei einem Arztwechsel formal ein neuer Verordnungsfall beginnt. Verordnungen verschiedener Ärzte werden daher nicht automatisch demselben Verordnungsfall zugeordnet. Dennoch orientiert sich die Versorgung insgesamt am medizinischen Bedarf des Patienten. Mehrere Verordnungen, auch von unterschiedlichen Ärzten, begründen daher keinen automatischen Anspruch auf eine bestimmte Gesamtanzahl an Behandlungseinheiten, sondern müssen jeweils medizinisch nachvollziehbar sein.

Im Vergleich zur früheren Regelung bietet die aktuelle Heilmittelrichtlinie insgesamt mehr Flexibilität, da starre Begrenzungen des sogenannten Regelfalls entfallen sind. Gleichzeitig bleibt die Verordnung von Heilmitteln an die medizinische Notwendigkeit und die ärztliche Begründung gebunden.

PKV :

In letzter Zeit kommt es vermehrt vor, dass private Krankenversicherungen die Erstattung von Rechnungen für Heil und Hilfsmittel teilweise kürzen oder nicht vollständig übernehmen. Dies führt häufig zu Unsicherheiten. Dabei ist zu beachten, dass die Erstattung grundsätzlich von den jeweils vereinbarten Versicherungsbedingungen abhängt. In vielen Fällen sind Kürzungen jedoch zumindest erklärungsbedürftig und sollten von Ihnen geprüft werden.

Bitte reichen Sie in jedem Fall die von Ihnen unterzeichnete Honorarvereinbarung gemeinsam mit der Rechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein, da diese eine wichtige Grundlage für die Abrechnung darstellt. Ebenso empfiehlt es sich, die eigenen Versicherungsbedingungen genau zu prüfen, insbesondere im Hinblick auf den vereinbarten Erstattungssatz sowie mögliche Höchstgrenzen oder Selbstbehalte. Wenn Ihr Tarif eine vollständige Kostenübernahme vorsieht und keine entsprechenden Einschränkungen vereinbart sind, besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Erstattung im vertraglich festgelegten Umfang.

Private Krankenversicherungen berufen sich bei Kürzungen teilweise auf sogenannte beihilfefähige Höchstsätze. Nach der Rechtsprechung, unter anderem durch das Urteil des Landgericht Köln 23 O 424/08, stellen diese jedoch keinen verbindlichen Maßstab für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Leistungen dar. Eine pauschale Kürzung allein auf dieser Grundlage ist daher nicht ohne Weiteres gerechtfertigt.

Für physiotherapeutische Leistungen existiert im Gegensatz zu ärztlichen Leistungen keine gesetzlich festgelegte Gebührenordnung. Die Vergütung wird daher zwischen Praxis und Patient vereinbart. Üblicherweise orientieren sich die Preise am Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung, wobei auch höhere Faktoren im Rahmen des Üblichen liegen können. Durch eine moderne Praxis und eine qualifizierte Therapie bewegen unsere Preise sich innerhalb dieses Rahmens (1,4-2,3 fachen Faktor) und orientieren sich am 1,7 fachen der GKV Sätze.

Grundsätzlich gilt, dass medizinisch notwendige Leistungen im Rahmen der vertraglichen Vereinbarungen zu erstatten sind. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit erfolgt durch den behandelnden Arzt. Der BGH IV ZR 278/03 hat hierzu klargestellt, dass Versicherer ihre Leistungspflicht nicht pauschal auf eine möglichst kostengünstige Behandlung beschränken dürfen.

Sollte Ihre private Krankenversicherung die Kosten nicht vollständig übernehmen, empfiehlt es sich, zunächst Kontakt mit dem zuständigen Sachbearbeiter aufzunehmen und eine Überprüfung der Entscheidung zu verlangen. Bei Bedarf kann auch ein schriftlicher Widerspruch sinnvoll sein, insbesondere unter Bezug auf die bestehende Rechtsprechung.

Zusammenfassend hängt die Erstattung immer vom individuellen Versicherungsvertrag und der medizinischen Notwendigkeit ab. Bei Fragen oder Unklarheiten unterstützen wir Sie gerne mit weiteren Informationen und Musterbriefen für Ihre Versicherungen.

Ihre Physiowelt Leonard Herrmann